Agentes hemostáticos tópicos em cirurgia: revisão e perspectivas / Topical hemostatic agents in surgery: review and prospects

RESUMO A hemostasia tem papel crítico e importância fundamental em todos os procedimentos cirúrgicos. Seu manejo possui diversos pontos chaves, que se iniciam por boa técnica operatória e adequado suporte anestésico. Determinadas situações, como hemorragias graves resultantes de trauma penetrante, por exemplo, não dependem exclusivamente do controle da equipe cirúrgica e necessitam do apoio de novas soluções que diminuam ou controlem a hemorragia. Desde os tempos antigos, um marco da medicina é atuar no controle da hemorragia e, mais recentemente, na facilitação da hemostasia pela aplicação de agentes tópicos, seja por compressão manual ou agentes modernos. Na última década, o número de diferentes agentes hemostáticos tópicos cresceu drasticamente. Para que o cirurgião moderno escolha o agente correto no momento correto, é essencial que conheça o mecanismo de ação, entenda a eficácia e os possíveis efeitos adversos relacionados a cada agente. Assim, a grande variedade de hemostáticos tópicos, somada à ausência de um artigo de revisão na literatura nacional sobre este tópico, nos estimulou a elaborar este manuscrito. Aqui relatamos uma revisão detalhada sobre os agentes hemostáticos tópicos mais comumente utilizados nas especialidades cirúrgicas.

ABSTRACT Hemostasis plays a critical and fundamental role in all surgical procedures. Its management has several key points that start with good operative technique and adequate anesthetic support. Certain situations, such as severe bleeding resulting from penetrating trauma, do not depend exclusively on the control of the surgical team and require the support of new solutions that decrease or control bleeding. Since ancient times, a hallmark of medicine has been to act in the control of hemorrhage, and more recently, in the facilitation of hemostasis by the application of topical agents by either manual compression or modern agents. In the last decade, the number of different topical hemostatic agents has grown dramatically. For the modern surgeon to choose the right agent at the right time, it is essential that he/she understands the mechanisms of action, the effectiveness and the possible adverse effects related to each agent. Thus, the great variety of topical hemostatics, coupled with the absence of a review article in the national literature on this topic, stimulated us to elaborate this manuscript. Here we report a detailed review of the topical hemostatic agents most commonly used in surgical specialties.

Exame radiográfico convencional do tórax no diagnóstico de hérnia diafragmática pós-traumática / Plain chest radiographs for the diagnosis of post-traumatic diaphragmatic hernia

OBJETIVO: Descrever as alterações do exame radiográfico de tórax em pacientes com diagnóstico de hérnia diafragmática pós-traumática (HDPT) confirmado no intraoperatório. MÉTODOS: No período entre janeiro de 1990 e agosto de 2008 foram tratados 45 pacientes com HDPT. Foram analisados dados demográficos, mecanismo de trauma, alterações na radiografia convencional de tórax (Rtx), extensão e localização da lesão do diafragma e órgãos herniados. Foram descritos os achados radiográficos mais frequentes identificados por assistentes da cirurgia e da radiologia. RESULTADOS: A Rtx foi realizada em 32 pacientes, com predomínio do sexo masculino (27 casos - 84,4%) e a média das idades foi 34 anos. O mecanismo de trauma mais frequente foi o contuso (25 casos - 78,1%). O exame radiográfico de tórax apresentava alterações sugestivas de HDPT em 26 casos (81,3%). Na laparatomia exploradora constatou-se HDPT à esquerda em 28 casos (87,5%) e à direita em 4 (12,5%). O órgão herniado mais frequente foi o estômago. CONCLUSÃO: O estudo mostrou que o Rtx é muito útil na pesquisa inicial no diagnóstico de HDPT. A dificuldade é que as lesões de diafragma, principalmente após trauma penetrante, podem passar inicialmente despercebidas, sem alterações nesse método de imagem, tornando o diagnóstico difícil.

OBJECTIVE: To describe changes in the radiographic examination of the chest in patients with post-traumatic diaphragmatic hernia (PTDH) confirmed intra-operatively. METHODS: Between January 1990 and August 2008 45 patients with PTDH were treated. We analyzed demographic data, cause of injury, changes in chest radiography (CXR), extent and location of the diaphragmatic lesion and herniated organs. We described the radiographic findings most frequently identified by surgeons and radiologists. RESULTS: CXR was performed on 32 patients, predominantly male (27 cases, 84.4%) and the mean age was 34 years. The most common cause of injury was blunt trauma (25 cases, 78.1%). Radiographic examination of the chest showed changes suggestive of PTDH in 26 cases (81.3%). During exploratory laparotomy, left PTDH was found in 28 cases (87.5%) and right in four (12.5%). The most frequently herniated organ was the stomach. CONCLUSION: The study showed that CXR is very useful in the initial diagnostic approach to PTDH. The difficulty is that diaphragmatic injuries, particularly after penetrating trauma, may initially go unnoticed, and without changes in the CXR images, diagnosis is made difficult.

The use of pyloric exclusion for treating duodenal trauma: case series / Exclusão pilórica no tratamento do trauma duodenal: série de casos

CONTEXT AND OBJECTIVES: Significant controversy exists regarding the best surgical treatment for complex duodenal injuries. The aims of this study were to report on a series of eight cases of duodenal repairs using pyloric exclusion and to describe reported complications or improvements in clinical outcomes among patients with complex duodenal trauma. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study followed by a case series in a university hospital. METHODS: Data on eight patients with duodenal trauma who underwent pyloric exclusion over a 17.5 year period were collected and analyzed. RESULTS: The causes of the injuries included penetrating gunshot wounds (GSW) in five patients and motor vehicle accidents (blunt trauma) in three patients. The time elapsed until surgery was longer in the blunt trauma group, while in one patient, the gunshot injury was initially missed and thus the procedure was carried out 36 hours after the original injury. The injuries were grade III (50 percent) or IV (50 percent) and the morbidity rate was 87.5 percent. Four patients (50 percent) died during the postoperative period from complications, including hypovolemic shock (one patient), sepsis (peritonitis following the missed injury) and pancreatitis with an anastomotic fistula (two patients). CONCLUSIONS: Pyloric exclusion was associated with multiple complications and a high mortality rate. This surgical technique is indicated for rare cases of complex injury to the duodenum and the surgeon should be aware that treatment with a minimalistic approach, with only primary repair, may be ideal.

CONTEXTO E OBJETIVOS: Há controvérsias a respeito do melhor tratamento cirúrgico para as lesões duodenais complexas. O objetivo deste estudo é relatar uma série de oito casos de reparo duodenal utilizando a exclusão pilórica e descrever a evolução dos pacientes com trauma duodenal complexo submetidos a este procedimento. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal e descrição de série de casos em hospital universitário. MÉTODOS: Foram coletadas e analisadas as informações de oito pacientes com trauma duodenal submetidos à exclusão pilórica em um período de 17,5 anos. RESULTADOS: Os mecanismos de trauma envolvidos foram ferimentos por projétil de arma de fogo em cinco pacientes e acidente automobilístico em três pacientes. O atraso do tratamento cirúrgico foi maior nos pacientes vítimas de trauma fechado, e em um paciente a lesão pelo projétil passou despercebida, sendo o procedimento cirúrgico realizado em nova laparotomia após 36 horas. As lesões duodenais encontradas foram grau III (50 por cento) ou grau IV (50 por cento), e a taxa de morbidade foi de 87,5 por cento. Quatro pacientes (50 por cento) morreram durante o período pós-operatório, de complicações como choque hipovolêmico (um caso), sepse (peritonite por ferimento não identificado), ou pancreatite associada à fístula da anastomose (dois casos). CONCLUSÕES: A exclusão pilórica esteve associada à alta taxa de morbimortalidade. Esta técnica cirúrgica deve ser indicada em poucos casos de lesão complexa de duodeno e o cirurgião deve saber que, frente a uma lesão duodenal, a sutura primária pode ser o melhor tratamento.